神經系统病變的定位定性诊断
3．核上性侵害：表示為雙眼同向活動停滞，系脑干或皮質眼球同向中枢病變引發。（1）侧視麻木：同向侧視中枢有二：①桥脑侧視中枢：位于外展神經核四周或此中，發出纤維經内侧纵束至同侧外展神經核及對侧動眼神經核的内直肌核，使同侧外直肌和對侧内直肌同時紧缩，發生雙眼球向同侧的侧視活動。②皮質侧視中枢：重要在額中回後部，下行纤維安排對侧桥脑侧視中枢，使雙眼受意志安排同時向對侧侧視。上述两個侧視中枢的病變都可引發侧視麻木。脑干侧視中枢病變時，常损及临近的面神經核和未交织的皮質脊髓束，而呈現同侧四周性面瘫和對侧肢體上活動神經元性瘫痪及雙眼不克不及向病灶侧瞩目而谛視病灶對侧（病人谛視本身的瘫痪肢全，F降血糖藥品,oville综合徴）。見于桥脑堵塞、肿瘤和脱髓鞘病等。皮質侧視中枢病變時，雙口香噴劑,眼不克不及向病灶對侧瞩目，且因受對侧（健侧）侧視中枢的影响，雙眼向病灶侧偏斜（病人谛視本身病灶）；但當病變较輕發生刺激症状時，则雙眼向病灶對侧偏斜。因為皮質其它部位的代偿感化，皮質侧視中枢發生的侧視麻木多為一過性。見于内囊部位的脑血管病、額叶肿瘤等。（2）垂直活動麻木：垂直活動脑干中枢位于中脑四迭體和导水管四周灰質，皮質中枢不明。中脑病變時引發雙眼不克不及同時上視或（和）下視，可伴瞳孔對光反响或（和）调視反射消散。見于中脑的血管病變和脱髓鞘病和肿瘤，刺激症状時偶可發生雙眼痉挛性上視，見于巴金森氏综合徴等。（三）面肌瘫痪的定位诊断：脸部脸色肌的活動由面神經主司。面神經重要為活動神經，其核位于桥脑，接管来自豪脑皮質活動區下1/3面肌代表區發出的皮質脑干束安排，此中面神經上组核（發出纤維安排額肌、皱眉肌及眼轮匝肌等）接管两侧皮質脑干束安排，而下组核（發出纤維安排颊肌、口轮匝肌、笑肌及颈阔肌等）仅接管對侧皮質脑干束安排。面神經出脑後與位听神經伴行經内耳孔及内耳道後折入面神經管内，最後出茎乳孔至安排的肌肉。其行程中發出蹬骨神經至蹬骨肌，接管司舌前2/3味觉的鼓索神經等。行程各部因临近剖解布局分歧，故临床表示也多异，据此可举行面肌瘫痪的定位诊断。1．中枢性面瘫：即核上性侵害，至關于肢體的上活動神經元性瘫痪，表示為病灶對侧下组面肌瘫痪—黑白下垂、鼻唇沟變浅、示齒黑白歪向健侧、鼓腮及吹口哨不克不及等。（1）皮質活動區病變：除中枢性面瘫外，多归并有面瘫同侧以上肢為主的上活動神經元性肢體瘫痪及舌瘫；也可為刺激症状，表示為脸部或同時有肢體的局限性活動性癫痫爆發。見于額叶占位性病變、脑膜脑炎等。（2）内囊病變：除中枢性面瘫外，因病變同時累及皮質脊髓束、丘脑皮質束及視放射，而呈現面瘫同侧的肢體上活動神經元性瘫痪、偏身感受停滞及同侧偏盲，称為“三偏徴”。見于脑血管病及占位性病變。2．四周性面瘫：即核下性侵害，至關于肢體的下活動神經元性瘫痪。除下组面肌瘫痪外，另有上组面肌瘫痪（如抬額、皱眉不克不及、額纹消散，眼睑闭合不全等）。（1）桥脑病變：在桥脑内，面神經核發出纤維环抱外展神經核出脑。當桥脑病變累及面神經時，外展神經及位于桥脑腹侧的锥體束均難于幸免，故呈現病灶同侧的四周性面瘫、外展神經麻木，及病灶對侧肢體的上活動神經元性瘫痪（Millard-Gubler综合徴）。見于桥脑堵塞、肿瘤及高發性硬化等。（2）小脑桥脑角病變：除面神承受损外，因累及临近的三叉神經、位听神經及小脑，故四周性面瘫外，還别離呈現脸部麻痹、痛苦悲伤、品味肌無力及萎缩，耳鸣、耳聋、眩晕和共濟失调等，称為“小脑桥脑角综合徴”。多見于该部肿瘤（尤以听神經瘤、胆脂瘤多見），蛛網膜炎等。（3）面神經管病變：除四周性面瘫外，因蹬骨神經和鼓索神經也常受累，常伴听力過敏和舌前2/3味觉损失。多見于面神經炎、乳突炎及手術毁伤等。如病變位于膝状神經节，则因多系带状疱疹病毒傳染而至故有耳廓部的带状疱疹（Ramsay-Hunt综合徴）。（4）茎乳孔之外：唯一病侧四周性面瘫。見于腮腺肿瘤等。3．肌源性面瘫：两侧面肌肌肉勾當停滞引發，雙眼闭合及示齒不克不及、脸色板滞、饮水自黑白外流。見于重症肌無力、肌養分不良等。（四）球（延髓）麻木的定位诊断：三峽通水管,司掌咽、喉、腭肌和舌肌活動的颅神經核，為位于延髓内的疑核和舌下神經核，發出纤維經過舌咽、迷走和舌下神經出脑，安排軟腭、咽肌、声带和舌肌。疑核和舌下神經核的中枢安排為源自中心前回下方的皮質脑干束。當上述神經通路受损而呈現構音、發声及吞咽停滞時，称之為“球麻木”。1．真性球麻木：為一侧或两侧延髓病變或舌咽、迷走及舌下精神病變而至，表示為声音沙哑、構音不清、吞咽坚苦、軟腭下垂、咽反射消散、伸舌偏斜或不克不及、舌肌萎缩并有肌纤維震颤。急性者見于急性傳染性高發性神經炎，椎一基底動脉闭塞等。慢性者多見于肌萎缩侧索硬化症，脑干肿瘤、延髓浮泛症等。2．假性球麻木：為两侧皮質活動區或皮質脑干束侵害而至，因疑核受雙皮質干脑侧束安排一侧病變時不產生症状。除構音、發声及吞咽停滞外，與真性球麻木分歧處為咽反射存在，無舌肌萎缩及震颤，且常伴随两侧锥體束徴和病理性脑干反射如及吮反射（以手指触碰患者上唇，引發吸吮样動作）和掌颌反射（快速劃手掌尺侧，引發同侧下颌紧缩），智力多消退，两侧内囊病變時另有哭强笑表示。見于二侧前後產生的脑血管病、披發性脑炎、活動神經元病等。2、瘫痪的定位诊断瘫痪是指肌肉的紧缩無力至彻底不克不及。按照其無力水平分為不彻底性瘫痪，（輕瘫、肌力查抄為1-4度）和彻底性瘫痪（肌力為0度）两種。發生瘫痪的缘由有三種：（一）神經原性瘫痪：按照活動通路受损的部位又分為：1．上活動神經元性瘫痪：皮質活動區至安排脊髓前角的锥體束產生病變所發生的瘫痪。特色是：①瘫痪范畴较遍及。②因為锥體束侵害後牵张反射的開释，瘫痪肢體上肢屈肌、下肢伸肌肌张力增高，称為痉挛性瘫。但急性期（休刻期）肌张力低下，呈弛缓性瘫。③正常受按捺的腱反射被開释，呈現腱反射亢進。④正常被按捺的原始反射又复呈現，即病理反射阳性。⑤除久病後瘫痪肢體呈废用性萎缩外，無肌肉萎缩。⑥電檢測無變性反响。皮質活動區侵害引發的瘫痪虽也属上活動神經元生瘫痪但临床表示多不全同（详見後文）。2．下活動神經元性瘫痪：脊髓前角、前根、神經丛及四周神經侵害後引發的瘫痪，其特色是：①瘫痪多较局限。②因為牵张反射弧的間断引發瘫痪肢體肌张力減低，显現弛缓性瘫痪。③反射弧傳出通路的侵害致使腱反射減低或消散。④不呈現病理反射。⑤因活動神經愉快傳导停滞至一部門肌纤維废用，加上末梢部位的乙酰胆碱開释削減，导致交感神谋劃養感化削弱，肌肉萎缩较着。⑥電檢測呈變性反响。（二）肌原性瘫痪：肌肉自己或神經肌接頭部位病變所引發的瘫痪。（三）功效性瘫痪：為癔症引發的瘫痪，详見精力病學。瘫痪的定位可按照临床上肢體瘫痪的部位和范畴，按单瘫、雙下肢瘫、偏瘫和四肢瘫别離举行定位诊断以下：（一）单瘫（指一個肢體或一個肢體的某一部門的瘫痪）的定位诊断：1．大脑皮質活動區（前中心回）侵害：司掌躯體各部位活動的锥體细胞，在前中心回呈特别的倒入状分列，故其下部病變呈現對侧上肢上活動神經元性瘫痪，如病變在上風半球累及額下回後部Broca區時，還可伴随活動性失语。上部病變呈現對侧下肢上活動神經元性瘫痪。病變如局限于皮質時，瘫痪始终為弛缓性，與一般上活動神經元性瘫痪後期為痉挛性者分歧。當病變引發刺激症状時，瘫肢還可呈現局限性活動性癫痫爆發而無较着瘫痪。多見于肿瘤、血管病和外伤等。2．脊髓半横贯性病變：①胸段病變：因同侧皮質脊髓束受损，引發同侧下肢上活動神經元性瘫痪：病變同時累及後索及脊髓丘脑束，别離引發侵害程度如下同侧感受和對侧痛温觉消退，称為“脊髓半横贯综合徴”（Brown-Sequard综合徴）。②腰段病變：损及同侧脊髓前角，呈現病變侧下肢活動神經元性瘫痪，常伴随下肢放射性痛和感受消退等马尾症状，以上均多見于脊髓榨取病的初期。3．脊髓前角病變：颈膨大（颈5-胸1）安排上肢的肌肉活動，腰膨大（腰2-骶2）安排下肢的肌肉活動，上述部位病變可别離引發上、下肢部門肌肉下活動神經元性瘫痪，并因刺激感化，伴随瘫肌的肌纤維震颤。病變如仅限于前角時，無感受停滞，多見于脊髓前角灰質炎等。伴浅感受分手则見脊髓浮泛等。4．脊神經前根病變：所發生的瘫痪與前角侵害者不异，但肌纤維震颤较粗大，称肌纤維束性震颤，别的病變常同時累及临近的後根，故多伴随响應的根性散布的感受停滞，如上下肢的放射性痛苦悲伤，浅感受的消退、损失呀過敏等。多見于神經根炎，增素性脊柱炎，初期椎管内占位性病變。5．神經丛侵害：近端侵害同响應的脊神經前根侵害的症状，远端者则表示為其構成的有關神經干侵害症状。以臂丛近端病變成例：①臂丛上干型侵害（上臂從瘫痪，Erb-Du-chenne瘫痪）：為颈5-6神經根受损，表示上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪、萎缩、上肢不克不及上举、屈肘和外旋。二頭肌腱反射和挠骨膜反射消散，上肢挠侧放射性痛苦悲伤和感受停滞，前臂肌肉和手部功效正常。多見于外伤、產伤等。②臂丛下干型（下臂丛瘫痪，Klumpke-Dejerine瘫痪）為颈7-胸1神經根受损表示，肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包含手部為主，尺侧有放射性痛苦悲伤和感受停滞，可有Horner徴。多見于肺尖肿瘤、锁骨骨折、颈肋等。6．神經干病變：神經干為夹杂神經，侵害後除引發该神經安排的肢體部分肌肉的下活北京賽車,動神經元性瘫痪外，并有响應區域内的感受和植物神經停滞，後者如皮膚發凉、紫绀、指（趾）甲脆變或显現沟状，紧张時皮膚呈現難愈的溃疡等。如下先容常見的神經干侵害：①挠神經侵害：挠神經重要安排上肢伸肌肌群，侵害後凸起表示為手段下垂，腕及手指不克不及伸直，感受停滞仅見于拇、食指背侧小三角區。高位侵害時则上肢伸肌全瘫痪，前臂挠侧感受亦受累。多見于外伤和榨取性病變，少数也見于铅、砷及酒精中毒。②尺神經侵害：尺神經重要安排尺侧腕，指屈肌和骨間肌，侵害後表示為掌屈力衰，小指勾當和拇指内收不克不及，各指分隔、拼拢不克不及，骨間肌、小鱼際肌萎缩而呈爪状。③正中神經侵害：尺神經重要安排前臂的旋前、掌屈、指屈和拇指對掌等肌肉，侵害後呈現前臂旋前坚苦，手段外展愚昧以登科1、2、三指愚昧不克不及，鱼際肌较着萎缩構成“猿手”，伴第一至三指及無名指的挠侧感受消退，初期可有灼性神經痛。外伤及榨取性病多見。腕部操作時重要表示為拇指活動停滞，見于腕管综合徴。④坐骨神經干侵害：坐骨神經重要安排股後侧肌群和小腿肌肉，毁伤後的重要特色有：沿坐骨神經走行（從臀部向股後、小腿後外侧）的放散性痛苦悲伤，股後侧肌群、小腿和足部肌力消退肌肉萎缩，致屈膝及伸屈足坚苦。小腿外侧痛觉消退，牵拉坐骨神經時呈現痛苦悲伤，故Kernig徴Laseque徴等阳性。多見于炎症、梨状肌综合徴等。⑤腓总神經毁伤：腓总神經安排下肢的腓骨肌及胫骨前肌群，毁伤後呈現足下垂（致行走呈跨阈步态），足、趾不克不及背屈，足不克不及轉向外侧，小腿前外侧肌肉萎缩，小腿前外侧及足背皮膚感受停滞。常見于外伤。（二）雙下肢瘫痪的定位诊断1．两侧旁中心小叶病變：雙下肢上活動神經元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有雙下肢活動性癫痫爆發，并有失按捺性高张力型膀胱停滞。見于该部位占位性病變及上矢状窦病變。2．脊髓病變：（1）脊髓横贯性侵害：侵害平面所安排的肌肉因前角受损，显現下活動神經元性瘫痪，侵害平面如下肢體因皮質脊髓束受损，显現上活動神經元性瘫痪（脊髓休刻期可為弛缓性瘫）；侵害平面如下所有深浅感受@消%17a7h%退或消%A39ay%散@；括约肌停滞因脊髓侵害程度分歧而异，骶髓以上急性病變的休刻期，表示為失张力性膀胱，但休刻期事後，如膀胱反射弧的功效規复，可逐步變化為反射性膀胱，别的侵害平面如下另有泌汗、皮膚養分及血管舒缩停滞。多見于脊髓榨取性病變、急性脊髓炎及脊髓餐伤。胸、腰节段侵害的详细表示以下：①胸段（胸髓2-12）：雙下肢呈上活動神經瘫痪，病灶程度如下的全数感受缺失，大、小便停滞，受损髓节安排的躯干部位常有神經根性痛或束带感。②腰膨大（腰髓1-骶髓2）：雙下肢呈下活動神經元性瘫痪，下肢及會阴部全数感受损失，巨细便停滞，伴随下腰或（和）下肢的神經根性痛。（2）脊髓其它侵害：①腰膨大部的雙侧脊髓前角侵害：呈現雙下肢下活動神經元性瘫痪而不伴随感受和括约肌停滞，偶見于脊髓前角灰質炎。②胸髓雙侧侧索侵害：引發雙下肢上活動神經元性瘫痪而無其它脊髓横贯侵害症状，見于脊髓榨取病的初期和原發性侧索硬化症。③胸髓雙侧侧索和後索侵害：雙下肢上活動神經元性瘫痪，伴随深感受损失和感受性共濟失调，肌张力和腱反射扭轉視侧索和後索何者侵害為主而定，如當後索侵害為主時下肢肌张力消退，腱反射消散。見于養分代谢停滞引發的後侧索硬化综合徴和Friedrich型家庭遗傳性共濟失调症。3．两侧腰骶神經根病變：雙下肢显現下活動神經元性瘫痪，伴随下肢放射性痛苦悲伤和根性散布的浅感受停滞，因骶神經根受损，呈現失张力性膀胱。見于脊髓蛛網膜，中心型椎間盘凸起及脊髓膜炎等。(三)偏瘫的定位诊断1．大脑皮質侵害：大脑遍及性侵害累及整其中央前回時，可引發對侧中枢性偏瘫及面、舌瘫，可伴對侧肢體局限性活動性癫痫爆發。上風半球病變時，并伴随活動性失语，累及後中心後回經常有皮質觉停滞。多見于脑膜炎。2．内囊病變：因為锥體束、丘脑皮質束及視放射均在内囊經由過程，是以内囊侵害後除呈現病灶對侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴随對侧偏身感受停滞和對侧同向偏盲，即“三偏综合徴”。常法網直播,見于脑血管病變和肿瘤等。3．半卵園中芥蒂變：因為上、下行的感受和活動通路及其安排颜面和上、下肢的纤維在此呈扇形分離分列，病變常使各類纤維受损水平分歧，是以偏瘫常表示為上下肢和颜面受累水平分歧，活動與感受停滞的輕重也不相平行。多見于颅内肿瘤及血管病變。4．脑干病變：因脑干病變侵害地點平面同侧的颅神經活動核和髓内的核下纤維，和未交织到對侧去的皮質脊髓束，而呈現病灶同侧颅神經的四周性瘫痪，對侧肢體上活動神經元性瘫痪，称為交织性瘫痪。多見于脑干肿瘤、炎症及血管病變。分歧侵害平面其表示也各别。如：①中脑病變：病灶侧動眼神經麻木、對侧中枢性面、舌瘫及肢體瘫痪（Weber综合徴）。②桥脑病變：病灶同侧外展神經及面神經麻木、對侧中枢性舌瘫及肢體瘫痪（Millard Gubler综合徴）。③延髓病變：病灶同侧球麻木或舌下神經麻木，對侧肢體瘫痪。5．脊髓病變：見于颈髓半横贯性侵害。高颈段病變表示為病灶同侧上、下肢上活動神經元瘫痪，颈膨大病變则表示為病灶侧上肢下活動神經元性瘫痪，下肢上活動神經元性瘫痪，同時伴随病灶侧侵害程度如下深感受停滞，對侧痛温觉停滞（脊髓半切综合徴，Brown-Sequard综合徴）。（四）四肢瘫的定位诊断1．大脑皮質和皮質下遍及病變：两侧中枢性面、舌瘫、四肢上活動神經元性瘫痪，同時因两侧皮質脑干束受损而有吞咽和構音停滞等假性球麻木症状，因皮質感受區病變而有皮質性感受停滞，并有失语和癫痫大爆發等。見于脑膜脑炎。内囊两侧病變除两侧偏瘫和躯體感受停滞外有逼迫性哭、笑等精力症状。多見于前後两次爆發的脑血管病。2．脑干两侧病變：两侧偏瘫伴感受停滞外，并有两侧侵害程度的颅神經麻木。見于脑干肿瘤、脑干脑炎等。以上病變如仅侵及两侧锥體束，表示為两侧肢體上活動神經元性瘫痪伴随假性球麻木而無感受停滞。見于原發性侧索硬化症。3．颈髓两侧病變：（1）颈髓横贯性侵害：①高颈段病變：四肢上活動神經元性瘫痪，病灶程度如下全数感受损失，巨细便停滞，可能呈現膈肌麻木或刺激症状（呼吸坚苦或呃逆），和後颈部向枕部放散的神經根性痛苦悲伤。②颈膨大部病變：雙上肢下活動神經元性瘫痪、雙下肢上活動神經元性瘫痪、病變程度如下全数感受缺失、巨细便停滞、常伴随霍纳（Horner）徴（颈髓1侧角受损）、并可有向上肢放射的神經根性痛苦悲伤。（2）其它脊髓侵害：①颈髓侧索两侧侵害：四肢上活動神經元性瘫痪，不伴感受停滞，少少数病人可有括约肌停滞。見于原發性侧索硬化症。②两侧颈髓前角及侧索侵害，因损及颈膨大前角细胞而显現上肢下活動神經元性瘫痪；下肢则因侧索受损而显現上活動神經元性瘫痪。見于肌萎缩侧索硬化症。③脊髓两侧前角病變：四肢显現下活動神經元性瘫痪，無感受及膀胱停滞。見于举行性脊肌萎缩症。4．四周神經侵害：四肢呈下活動神經元性瘫痪，伴随套式感受停滞。見于格林-巴利（Guillain-Barre综合症）。5．肌原性瘫痪：四肢显現弛缓性瘫痪，無感受停滞。見于周期性麻木、重症肌無力、癌性肌病、高發性肌炎等。（三）感受停滞的定位诊断：因為感受通路各部位侵害後，所發生的感受停滞有其特定的散布和表示，故可按照感受停滞區的散布特色和扭轉的性子，断定感受通路侵害的部位。临床可分為如下几型：1．末梢型：表示為四肢末梢對称性手套式和袜套式散布的各類感受消退、消散或過敏，主觀表示為肢真個麻痹、痛苦悲伤和各類异样感受，如炙烤感、蚁行感等。因為植物神經纤維也同時受损，還常有肢端發凉、紫绀、多汗和甲纹增粗等植物神經功效停滞。有的则有分歧水平的下活動神經元性瘫痪症状。見于四肢末梢神經炎。2．神經干型：神經干侵害後表示该神經干安排區呈現片状或條索状散布的感受停滞，伴随该神經安排的肌肉萎缩和無力。如挠神經、尺神經及腓神經毁伤等。3．神經根型：脊神經後根、脊神經节、後角或中心灰質侵害後呈現的感受停滞，表示為节段性（也称根性）散布的各類感受停滞。①後根病變：各類感受均有停滞并常伴随沿神經根散布的放射性痛苦悲伤。見于脊神經根炎、脊柱肿瘤、增素性脊椎病等。病變常同時累及前根而呈現响應的下活動神經元性瘫痪症状。②脊神經节病變：同神經根病變所見，尚伴随受累神經根安排區内的疱疹。見于带状疱疹。③後角病變：因痛、温觉纤維進入後角改换神經元而受损，但部門触觉纤維及深感受纤維则經後索傳导而幸免，因此呈現一侧节段性散布的痛、温觉停滞，而触觉及深感受正常的感受停滞，称為浅感受分手。病變累及前角時可呈現响應范畴内的下活動神經元性瘫痪症状，颈8胸1侧角受累時呈現该节段内的植物神經功效停滞，如Horner徴等。見于脊髓浮泛症、初期髓内肿瘤等。④脊髓中心灰質病變：两侧痛温觉纤維受损而触觉及深感受保存，治療表皮囊腫藥膏,呈現两侧节段性散布的分手性感受停滞。其特色和常見疾病因同上。4．脊髓傳导束型：脊髓感受傳导束侵害後發生侵害平面如下的感受停滞。①後索侵害：病灶程度如下同侧深感受@消%17a7h%退或消%A39ay%散@，同時呈現感受性共濟失调、肌张力減低、腱反射消散。見于後侧索结合變性、初期脊髓肿瘤及神經梅毒等，单侧見于脊髓半切综合徴。②脊髓侧索侵害：因脊髓丘脑侧束受损。發生病灶如下對侧的痛、温觉停滞。因侧索中的锥體束也不免，故常同時伴随侵害程度如下肢體的上活動神經元性瘫痪。病變缘由同上。③脊髓横贯侵害：侵害程度如下所有深、浅感受消散。見截瘫节。5．脑干侵害：一侧病變時，典范表示為“交织性感受停滞”，系因傳导對侧躯體深浅感受的脊髓丘脑束受损，呈現對侧躯體深浅感受停滞；同時還没有交织的傳导同侧颜面感受的三叉神經傳导通路也受损，是以呈現同侧颜面的感受出格是痛觉停滞。見于脑血管病、脑干肿瘤等。6．内囊侵害：丘脑皮質束經内囊後肢的後1/3投射至大脑皮层中心後回及頂上小叶，病损後呈現對侧偏身的深、浅感受停滞，伴随對侧肢體上活動神經元性瘫痪和同向偏盲。
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